간호사?

[직무 면접 준비] 욕창, 억제대, 벤트 파이팅 시, 간경화

선키 2024. 12. 27. 17:21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<욕창 사정법>

  1. 위치와 범위: 욕창이 발생한 부위의 위치와 크기를 확인합니다.
  2. 깊이와 단계
  • 1단계: 피부가 붉고 압을 제거하면 회복
  • 2단계: 표피와 진피 일부 손상
  • 3단계: 지방층까지 손상
  • 4단계: 근육, 뼈까지 손상
  1. 색상 및 분비물: 상처의 색상(빨강, 노랑, 검정)과 분비물의 양, 성질 등을 관찰합니다.
  2. 주변 피부 상태: 욕창 주변 피부가 붉거나 부어 있는지, 감염 징후가 있는지 확인

 

<욕창호발부위>

- 앙와위: 후두, 견갑골, 팔꿈치, 천골, 발꿈치

- 측위: 측두, 귀, 어깨, 장골, 대전자, 무릎, 복사뼈

- 반좌위: 척추, 천골, 미골, 발꿈치

 

<욕창 촉진요인> 

① 감각인지의 저하(불편감을 주는 압력에 대한 반응이 저하됨)

➁ 습한 피부

③ 침상안정/ 자발적인 움직임이 없는 상태

⑤ 불량한 영양 상태

⑥ 피부에 마찰력과 전단력이 가해지는 상태

 

<욕창 예방법>

① 수시로 피부를 사정하고

   뼈가 돌출된 부위나 압력이 집중적으로 가해지는 부위에

   드레싱재료나 패드 등을 적용하여 피부를 보호

➁ 2시간마다 체위변경

③ 대소변을 보거나 변실금이나 요실금이 있는 경우 자주 닦아주고 건조시킴

④ 영양과 수분을 충분히 섭취

⑤ 피부를 건조하고 깨끗이 유지한다.

⑥ 반시트 편평하게 주름없이 

 

<욕창 발생 시>

  • 무균적 세척하여 상처 주위 오염물질, 세균 제거
  • 삼출물 흡수시키고 욕창 부위 습윤하게 유지, 주변 피부 건조하게 유지
  • 적절한 드레싱 사용 -> 무균적 드레싱
  • 상처 치유 돕기 위해 괴사조직 있다면 제거
  • 욕창 부위 통증 사정

 

<정맥염 사정할 때 사용하는 점수에 대해서 설명, 정맥염 진단 단계>

VIP scale (Visual Infusion Phlebitis scale)은 0점에서 5점까지 측정

  단계 증상 중재
0점 증상 없음 증상 없음 증상 없음
1점 첫 증상 정맥관 삽입 부위의 경미한 통증 또는 경미한 발적 정맥관 관찰
2점 초기 단계 •정맥관 삽입 부위의 통증
•홍반·부종		 정맥관 교환
3점 중기 단계 •정맥관 경로에 따라 생기는 통증
•홍반·경화		 정맥관 교환,
치료고려
4점 진행 단계,
혈전성 정맥염 시작		 •정맥관 경로에 따라 생기는 통증
•홍반·경화
•촉지되는 정맥코드		 정맥관 교환,
치료고려
5점 혈전성 정맥염 진행 •정맥관 경로에 따라 생기는 통증
•홍반·경화
•촉지되는 정맥코드
•발열		 초기 치료,
정맥관 교환

필요에 따라 혈액 검사로 백혈구 수치나 CRP 수치를 확인하고, 깊은 정맥염 의심 시 초음파 검사를 시행할 수도 있습니다.

 

 

 

<억제대 간호>

① 억제대 적용 부위의 순환 및 피부상태를 수시로 확인하여 순환 장애 및 피부 손상 등을 예방한다.

② 억제대의 필요성에 대해 지속적으로 사정한다.

③ 억제대를 적용할 때에는 적당한 억제대를 선택하고 움직임이 최대한 가능하도록 하되 느슨하지 않도록 고정한다.

④ 돌출된 부위에는 거즈 또는 패드 등을 대어 가해지는 압력을 줄이고, 고정할 때에도 약간의 여유를 두어 순환이 잘 되도록 한다.

⑤ 침대틀에 고정하여 난간 조작 시 영향을 받지 않도록 한다.



 

<벤틸레이터 파이팅 간호>

- 자가호흡이 있는 경우 fighting→자발호흡 억제를 위한 sedation 필요

- 이미 sedative를 쓰고 있다면 용량을 올리거나, vent mode 변경을 레커멘드하겠습니다.

 

 

<간경화 LC>

  1.  암모니아 -/-> 요소: 혈중 암모니아농도 상승
  2. 증상) 간성혼수, 황달, 복수, 출혈경향, 발목부종, Caput medusae, 비장비대, 치질..
  3. 합병증) 문맥성 고혈압, 복수(->복수천자), 간성혼수(락툴로스 관장, 암모니아 배설, 저단백식이), 식도정맥류(기도확보, 출혈량 사정, SB tube 삽입) 
  4. 중재) 식도 정맥류 및 복수 관리를 위해 약물을 투여, 수분 섭취량 제한, 출혈 예방 위해 중재, 간성혼수 증상 있는지 주의깊게 사정, 
  5. 식이) 고비타민, 고탄수, 적당한 단백질(간성혼수 있으면 저단백), 저지방, 저염식이

부종/복수/수분정체 있을 시 염분과 수분섭취 제한, 소량씩 자주


<복수 발생시>

  • 수분 염분 제한, 간성혼수 증상 없다면 적정량의 단백질
  • 이뇨제 투여, 복수천자 시행, 천자 시 알부민 보충 -> I/O확인
  • 천자 시 천천히 배액, 한번에 많은양 배액 금지 (2L 이상 금기)
  • 충분한 휴식, 폐환기 돕게 상체 올리고 산소공급
  • 복수천자 준비물: 멸균장갑, 소독제, 국소마취제(리도카인), 주사기, 정맥관, 배액관, 배액병, 소공포, 거즈 등

 

<LC환자 의식 저하 시 간호>

  • 저단백식이
  • 변비 예방하여 합병증인 식도정맥류를 예방합니다.
  • 구강관장통한 락툴로스 투여
  • 경련 가능성 있으므로 침상난간 올려줌
  • 처방에 따라 수분전해질 보충